Análisis epistemológico

La medicina como profesión liberal

María Bolivia Rothe Caba
Publicado en en La Migraña 25
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En este trabajo se analizan las cuestiones relacionadas a la medicina y la salud desde varios ángulos que no precisamente comportan el análisis del proceso salud-enfermedad, sino como este se desarrolla, perpetúa y desenvuelve en las sociedades actuales, especialmente, en las sociedades liberales o capitalistas. Este análisis vale para la conceptualización de la medicina en Bolivia, como debería ser esta asumida por los profesionales de la salud y cómo desde el Estado Plurinacional, a través de planes y programas, se está intentando, no sin dificultades, el cambio del paradigma hacia el desarrollo de una nueva medicina que contemple paradigmas libres de la mercantilización de la salud.

Con los descubrimientos en el campo de la Complejidad muchas disciplinas científicas han comenzado a hacer esfuerzos para enfrentar los nuevos retos que suponen esta situación que las afecta tanto desde el punto de vista epistemológico, como ontológicamente al propio sujeto de estudio, su composición y comportamiento. La medicina no escapa a esta corriente que emerge y ha comenzado a dar forma y contenido al conocimiento del siglo XXI y a la actuación del científico.

Dos corrientes podemos diferenciar a groso modo, en el campo de la medicina social; la una implícitamente acepta el concepto de salud y el de enfermedad, en cuanto a definición básica y conjunto de diagnósticos y que ha venido trabajando por el lado de ampliar o modificar la explicación de la enfermedad, apoyándose en los factores sociales y su influencia determinante en la conformación de los perfiles de morbilidad a nivel de grupos sociales definidos básicamente por su inserción en el modo de producción. La otra, en la cual se inscribe más este trabajo, ha venido cuestionando tanto el concepto de salud tradicional, como el concepto de enfermedad resultante de aquél y las implicaciones que ambos tienen en la explicación de la enfermedad y en la práctica médica y del tratamiento de las enfermedades de acuerdo a dicha explicación.

Debemos reconocer aquí la influencia de las tesis marxistas, en cuanto a la forma de abordar la realidad, del materialismo dialéctico, como metodología, a la vez que los trabajos de los estructuralistas especialmente Canguilhem y Foucault. Así mismo, está presente el resultado de un escudriñar el pensamiento positivista no sólo desde fuera sino desde dentro, tratando de encontrar puntos de convergencia en su búsqueda por superar la unicausalidad e incluso la multicausalidad como simple conjunto de causas aisladas, lo cual se expresa a mi modo de ver, en la progresiva utilización de la idea de estructura y en la modificación o paso del concepto de causa al de factor de riesgo, dentro de dicha corriente. El propósito es demostrar cómo es posible superar el esquema de que lo social es externo a lo biológico, que el modo de producción es algo externo a lo grupal y a lo individual y llegar a trabajar en la perspectiva de que lo social hace parte de lo individual, de lo biológico y que el modo de producción se expresa también en los niveles grupal e individual.

La medicina como profesión liberal

Desde la época feudal, la emergencia de nuevas clases sociales, representaba modificaciones profundas en las relaciones sociales existentes. Los mercaderes, con un apreciable excedente económico acumulado irrumpieron en la producción de artículos en grandes cantidades, para lo que debieron liquidar la antigua producción artesanal, contar con mano de obra libre, modificar la tecnología de la producción y derribar las barreras comerciales. Todas estas modificaciones, cambios, libertades, se consolidaron en una imagen ideológica resumida en lo que algunos denominan “sociedad de tipo liberal”. Sin embargo, solamente se puede ser liberal respecto a otras sociedades, países o personas. Al hablar de una sociedad liberal en estos términos, estamos hablando en realidad de una sociedad en la cual el capitalismo ha modificado la estructura socio económica y, de manera muy especial, la ideológica.

La aparición del trabajador libre en el mercado de trabajo, el cual vende su fuerza de trabajo como cualquier mercancía, la aparición de una serie de intermediarios entre los dueños de los medios de producción y los que trabajan y que se encargan de algunos aspectos no relacionados directamente con la producción, la pequeña burguesía, configuran un amplio sector con cierta capacidad de compra que se mueve en la sociedad con una cierta “libertad” basada en y determinada por esa capacidad de compra (obtenida al vender su fuerza de trabajo). Todo ello coloca a la medicina en una situación enteramente diferente.

El médico inglés Thomas Sydenham (1624-1689) asume los postulados del empirismo y formula el modelo médico moderno, abriendo dos líneas fundamentales: la perspectiva del empirismo clínico, historia natural o descripción de las enfermedades y clasificación de las mismas en especies, y práctica, o método curativo estable de las mismas; y la perspectiva epidemiológica, proporcionando una nueva clasificación de las enfermedades en agudas –epidémicas: provocadas por fenómenos ambientales- y crónicas –dependientes del estilo de vida individual adoptado-. No obstante ser considerado a veces el aporte de Sydenham como una “ruptura epistemológica” con la concepción anterior de la enfermedad, desde un punto de vista histórico-epistemológico similar, el médico y filósofo francés George Canguilhem afirma que: “En el siglo XVIII, la medicina siguió siendo una sintomatología y una nosología explícitamente calcadas sobre las clasificaciones de los naturalistas. (…) En cuanto a la terapéutica, osciló entre un eclecticismo escéptico y un dogmatismo porfiado, pero sin otro fundamento que el empirismo. En suma, la medicina siguió siendo trágicamente impotente para realizar su proyecto; no cesó de ser un discurso vacío, acerca de prácticas emparentadas a menudo con la magia”.

Para comprender el carácter político del conflicto epistemológico racionalismo versus empirismo, y sus repercusiones en el terreno de las ciencias de la salud, volvamos por un momento a Grecia, donde nace episteme, conocimiento racional específico, “saber qué” (por ejemplo, saber que por “un punto exterior a una recta pasa solo una paralela”, postulado de la geometría euclideana), diferenciado de la simple opinión, de los saberes cotidianos y técnicos, el saber-como o saber-hacer, empírico. Se abre así el gran debate acerca de la validez de esos saberes, que se refleja en el diálogo platónico Teeteto, o de la Ciencia, donde después de un intercambio crítico entre los interlocutores, ésta, la ciencia, episteme, queda caracterizada como una “creencia verdadera y justificada”: creencia acerca de lo que es, cuya verdad se funda en razones suficientes y se expone a la crítica, por lo que suscita la persuasión y el acuerdo racional. Dicha exigencia pesa desde entonces sobre la ciencia, sin bien el contenido de los conceptos de “verdad” y “justificación” varían históricamente, separando a veces a la ciencia de la creencia. Michel Foucault, se refiere en varios textos a procesos que caracterizan a la medicina desde el siglo XVIII, el “nacimiento de la clínica” que combina una reforma hospitalaria en Viena y en Paris con la generalización de prácticas de exploración como la percusión y la auscultación inmediata, con la referencia sistemática de la observación de los síntomas a los datos de la anátomo-patología; la aparición de la autoridad médica, la introducción de un aparato de medicalización colectiva, el hospital, convertido ahora en una institución terapéutica, el lugar de una mirada que objetiva al sujeto enfermo y convierte el sufrimiento en espectáculo, y la apertura de un campo de intervención de la medicina distinto de las enfermedades, el proyecto político de la medicalización. Engels, en sus estudios científico-naturales que empezaron junto con Marx en 1873 y que los culminó en 1883 con los materiales para su “Dialéctica de la Naturaleza” y en comunicaciones dirigidas a Joseph Bloch y Konrad Schmidt explicó por primera vez que el movimiento del todo social está determinado “en última instancia” por la producción y reproducción de la vida real y que a través de un conjunto infinito de casualidades acaba siempre imponiéndose ese movimiento económico. Entonces, si bien cada parte de la realidad, por ejemplo, la parte epidemiológica, adquiere por su propio dinamismo cierta autonomía, cierta lógica propia, “…domina, en términos generales, el proceso de producción, pero en detalle y dentro de esa dependencia general, no obedece menos a sus propias leyes que tienen su origen en la naturaleza de esa parte. Cuenta con sus propias leyes y actúa por su parte sobre el proceso más general”.

Los vínculos histórico-genésicos existentes entre la profesión médica y la ciencia médica

En buena parte de la literatura que se produce sobre la actividad científica en medicina, así como la que refleja las estrategias que coadyuvan a las políticas en materia de salud, y en menor medida, en la literatura dedicada a estudios histórico médicos se produce una confusa identificación entre los términos medicina, ciencia y profesión médica.

Cuando se esgrime el término medicina ha de considerarse que en dicho concepto se reflejan todos los tipos de medicinas que la humanidad ha practicado y practica actualmente. Así pues, las sociedades, culturas y pueblos han practicado y practican las medicinas arcaica o primitiva, medicina popular, medicina racional-especulativa (propia de las culturas oriental y asiáticas y que denominan medicina tradicional), la medicina natural y la medicina científica, evaluadas de acuerdo a los patrones de cientificidad que existen en la visión del mundo occidental. De modo perspicaz adviértase que el concepto de medicina no es reducible, digamos, por ejemplo, a lo que se define como ciencia médica, pues en dicho concepto definimos un tipo de actividad de la medicina y no a todas sus formas. Esta advertencia no es nueva, pues desde la antigüedad clásica europea los máximos representantes de la medicina ortodoxa o científica levantaron su voz de protesta a fin de que no se les rotulase como practicantes de formas toscas y groseras de acto médico, que, en los sectores marginados socialmente, se continuó practicando. Sin embargo, esas protestas llevaron un sello de inconsciencia que hoy, el conocimiento de la historia ha evitado en gran medida. Aquellas voces inconformes no permitieron determinar la manera en que la medicina científica nació como especie de superación dialéctica de su antecesora genésica, que “excomulgaban” por considerarla anti racional y tosca. Hoy el planteo de la necesaria delimitación entre medicina y ciencia médica se realiza con plena conciencia de las raíces y ángulos de complementación que experimenta la medicina científica con otras formas de saber y práctica médica.

Al relacionar los términos de medicina y de profesión médica hay que recordar que el fenómeno de la profesionalización en la medicina está asociado, aunque no identificado, con el de la institucionalización de la actividad médica, entendiendo este suceso dentro de los patrones de ejercicio y control, o de monopolio que realizan instituciones y agencias del estado sobre la dinámica formativa y el quehacer de los médicos. Siguiendo las líneas que esclarecieron la extensión de los términos medicina y medicina científica, ha de significarse que es inadmisible el uso que se hace en el lenguaje salubrista y médico de los vocablos “medicina” y “profesión médica”, como si estos fuesen sinónimos. La profesionalización no incluye a todas las formas de medicina que la sociedad ha practicado y práctica. De acuerdo a los cánones de la medicina occidental, la profesionalización médica atañe, sólo, a las prácticas de la medicina científica y a todos los cambios que se dan en el saber fundamental y específico de la ciencia médica. Si aceptamos que la medicina se hizo “ciencia” en la antigüedad, en la cultura greco-romana, debemos buscar allí los antecedentes de la profesionalidad ligada a ella. Es bien conocido que la medicina se transformó de un oficio artesanal (aunque no semejante a los oficios comunes), en una actividad de más jerarquía en la escala social, gracias a la aplicación de los recursos del saber filosófico, y al racionalizar concomitantemente, los procederes profilácticos y curativos que le ocupaban. La simultaneidad temporal de la naciente actividad médica con otras formas de actividades especiales, no conceptuadas como oficios comunes, sino como profesiones; por ejemplo, los guerreros, políticos y filósofos, que eran profesionales sumamente reconocidos en aquellos estadios históricos, es otro de los tantos ingredientes socioculturales que dio la posibilidad de un equiparamiento de los juicios y patrones conductuales de los médicos con los de aquellas selectas ocupaciones. La vida y actividad de médicos localizados en diferentes ciudades-estados griegas, o regiones colonizadas de Grecia, confirman el prestigio profesional que fueron adquiriendo. Las escuelas médicas de Cnido, Crotona, Cos, Atenas, Alejandría, etc., “graduaban” a esos médicos de renombre que ejercieron como periodéutas de una ciudad a otra. Tal es el caso del “padre” de la medicina científica, Hipócrates, que estudió en Cos, ejerció en Tesalia, Tarso y murió en Larisa.

Así pues, el primer requisito para ejercer la medicina de “núcleo científico, “era el hecho de haber estudiado y provenir de esas escuelas. De otro modo no eran aceptados como profesionales. Estos argumentos permiten confirmar: que la primera imagen de la profesión médica radica en la preparación que reciben los “discípulos” de tal o cual maestro de medicina, devenido paradigma capaz de asentar una escuela de pensamiento. Este requisito era muy velado por las autoridades a la hora de la atención médica solicitada para los hombres libres y ricos. Aunque no sucede como en nuestros días, que para ejercer la profesión se requiere de un título oficial otorgado por prestigiosas escuelas, sin dudas se ejerció cierto control socio clasista y las mismas escuelas eran muy observadoras del prestigio de sus “graduados”. Pero no es hasta la formación económico-social feudal, cuando este proceso de control estatal fermenta a la vista pública. Igual que los demás artesanos, numerosísimos médicos se agruparon en torno a un gremio, que veló por la pureza “profesional” de sus integrantes; es decir, porque procedieran de las escuelas médicas, y luego, de las universidades que comenzaron a fundarse a partir del siglo XII. Ingo Müller nos dice…”En el transcurso de la Edad Media se regularon legalmente las organizaciones profesionales, se estableció el desarrollo de su formación por medio de status y se introdujo el doctorado.

Se hizo evidente que para ejercer la profesión médica debía contarse con un título expedido por una Universidad Médica. Para que se tenga una idea del control estatal ejercido sobre esta profesión, baste recordar que en el año 1477 los Reyes de España crearon una “Pragmática” para esos fines. Así nace el Real Protomedicato, que en esa nación evaluó o examinó a todos los médicos provenientes de las universidades del resto de las naciones europeas con el fin de extenderles la autorización para fungir como médicos profesionales, clasificándolos en distintas categorías. El tránsito del feudalismo a la formación económico social capitalista removió también las formas de organización de los gremios médicos. La aparición del Colegio Médico viene a sustituir muchas funciones de aquellos y adopta una posición más liberal frente al hegemonismo de los gobiernos monárquicos. Laín Entralgo refiere que históricamente la posición social del médico ha sido muy variable y que luego de la Revolución Burguesa Francesa de 1789, la profesión médica se integró plenamente a la clase burguesa y asimiló profundamente sus valores, elevándolos a la categoría de código ético de su grupo social. De tal recuento se puede concluir que sólo la medicina asumida como científica, desde la antigüedad hasta la época moderna, fue quien reunió los requisitos de una profesión. Claro que esos requisitos se delimitan con toda nitidez en la época del capitalismo. Por eso muchos autores, erróneamente, hablan de este acontecer desde ese referente de la historia.

La gnoseología del marxismo parte de diversos presupuestos, uno de los cuales ha de retomarse cuando se habla del objeto de estudio y es que hay que tener bien claro que éste es una categoría gnoseológica, que se puede caracterizar sólo a partir de la relación del sujeto con el objeto de conocimiento. Traducido a la estructura de las ciencias médicas encontramos lo siguiente: La ciencia médica, en tanto fenómeno universal está estructurada por dos tipos de saberes: Los médicos tienen que asimilar un conocimiento básico en su formación, en la medida que resuelvan los problemas y objetivos de las ciencias básicas contempladas en los currículos. Sobre este saber fundamental se asienta el saber específico, compuesto por las teorías patológicas y los diferentes paradigmas en que descansan. Y estos saberes los producen y los difunden los institutos especializados en hacer la ciencia médica; entiéndase, centros, agencias, grupos, laboratorios, universidades; en fin, la ciencia como institución social.

Estos dos momentos de la estructura conceptual de la ciencia médica, constituyen una reproducción ideal de las estructuras y relaciones que porta el objeto real como elemento de la realidad material-social. Siguiendo la lógica de Sánchez Linares, considérese en esta visión del objeto de estudio de una ciencia la siguiente tesis…”En primer lugar el objeto es una cosa, un proceso o una relación objetiva a la cual le es inherente una estabilidad, una independencia y una singularidad relativas; pero por otra parte, la cosa, el proceso o la relación como singularidades, no tienen sólo su contraposición en la particularidad o universalidad, sino también en la pluralidad de las cosas, procesos o relaciones de un mismo orden esencial y cualitativo que nos permite pensar la realidad en su existencia universal concreta…”

La ciencia médica en su estructura cognoscitiva tiene que pensar la realidad de su objeto de estudio como una unidad de lo particular y lo universal en el marco de los atributos esenciales de la vida de los individuos, que reclaman la indagación científica para que lo transformen como proceso y relación concreta, llena de pluralidad real. De este modo, cada una de las disciplinas y especialidades que abordan las leyes que rigen las estructuras y el funcionamiento normal o alterado de las entidades biosicosociales, según sea el caso, se nos presentan con objetos particulares que se conectan con el objeto de la actividad profesional al tributarle no sólo con saberes, sino también con recursos terapéuticos. Es por esto que en la ciencia médica los saberes, vienen a ser el fundamento teórico de un ejercicio de aplicación técnica consumado en el acto médico, núcleo de la “relación médico-paciente”, por el que transitan el acto de la anamnesis, el acto de emitir un diagnóstico y un pronóstico normal o patológico y el acto de la terapia a considerar en cada caso o problema relacionado con la vida de los individuos, que en definitiva, fungen como el contenido objetivo del modelo teórico que nos oferta la ciencia médica en sus vertientes biomédica, clínica y médico social.

Reducido el acto médico a la relación del facultativo con el paciente sano o enfermo, toda la sabiduría científica médica nos sorprende como capacidad productiva intelectual de corte tecnocientífico, que se invertirá o recaerá sobre un objeto de trabajo de una universalidad concreta, que aceptaremos identificarlo, en estas líneas, con los problemas que generan la atención de la salud y la enfermedad. Pero he aquí que, el acto médico, es valorado, además, como el puente de engarce interno por donde recurren los conceptos científicos, paradigmas, lazos comunicativos, patrones de organización de los aspectos que componen a la ciencia y a la profesión médica. En el acto médico se interceptan el objeto de estudio de la ciencia médica y el objeto de la profesión, considerando que el objeto de esta última se divide en los escenarios donde se generan los problemas profesionales relacionados con la salud y todos los procesos que la niegan y por los modos de actuación que debe dominar el profesional para solucionar aquellos problemas que los ha aprendido teóricamente en los centros de formación médica y los diagnóstica en la práctica asistencial. Al ir construyendo, en este trabajo, los elementos que apuntan a la unidad de la profesión médica con la ciencia en la que ella descansa, se tomó, como primer criterio la obligada exigencia que desde la antigüedad acompañó al ejercicio profesional del médico, dada en el hecho que, para poder ejercerlo, debía aprenderse el arte al lado de un maestro. Así, al lado de un maestro famoso o en una escuela de medicina, de las que existían, se enseñaba la TEKNE médica.

Las evidencias señalan que no era un saber científicamente fundamentado tal y como creemos que es el saber médico de hoy. Pero era un saber, que en la medida del tiempo lo fueron estructurando y que alcanza en la obra de Claudio Enrique Galeno (130-201) una forma sistematizada. Ese, precisamente, fue su gran mérito; aunque no sentó escuela de medicina ni fue maestro de nadie, estructuró todo el saber anatómico y fisiológico sobre bases filosóficas especulativas y lo puso al servicio de la comprensión que el futuro profesional debía tener sobre el hombre, la patología, el diagnóstico y las técnicas terapéuticas, para; al menos, poder agenciarse las habilidades teóricas y prácticas que se integrarían a su actuación con los pacientes.

La pregunta ordenadora de esta ciencia –que, a partir de la Revolución Industrial sella su alianza con la técnica y la industria- es ¿cómo hacer? –una pregunta técnica, instrumental-, y no ¿debe hacerse lo que hacemos? -una pregunta ética que pone en juego un juicio prudente fundado en valores-. En el nuevo contexto del siglo XIX (capitalismo industrial, liberalismo, positivismo, entre otras coordenadas históricas), no solo desaparecen las viejas prácticas del “cuidado de sí”, sino que además se transforma la misma acción técnica. La vieja techné se limitaba a actuar en el espacio de posibilidades que la naturaleza –que se cree dotada de una racionalidad universal, de una sabiduría y una armonía que no es posible alterar sin consecuencias- deja abiertas. La nueva techné, en cuanto ciencia aplicada, provista de una enorme potencia, es invasiva, y sobre todo a partir de la Revolución Industrial es, crecientemente, violenta explotación de las riquezas naturales, modificación planificada del medio y tan amplia que pone en peligro los ciclos naturales desencadenando procesos irreversibles a gran escala: la naturaleza se reduce a mera reserva y a proveedora inagotable de materias primas.

La medicina, práctica del cuidado de la vida, no se evade de esas circunstancias. Reflexionando sobre esta situación, Hans Gadamer precisa y corrige la definición aristotélica del “arte de curar”: se trata en todo caso de una techné limitada, pues el médico no produce nada artificial, se limita a restablecer algo que no es hecho por él, la salud. Para ello se basa en un saber. Cuando lo hace en el saber del viejo médico de la familia –saber del cuidado, saber vital–, la práctica médica siempre guarda un margen para la capacidad de juicio prudente; si desde el punto de vista formal, el diagnóstico es la subordinación de un caso dado a la norma general de una enfermedad, desde el punto de vista de las situaciones concretas, su sentido está en “separar y reconocer” y en ello consiste el arte verdadero, aquí se pone en juego esa capacidad de juicio. Cuando se basa en el saber experto objetivo, este margen de juicio y de experiencia práctica (praxis) dentro del cual se adoptan las decisiones se reduce y éstas llegan a adquirir un carácter puramente instrumental. “El médico terapeuta para todo servicio, actualmente llamado ‘generalista’ o ‘clínico’, vio declinar su prestigio y su autoridad en beneficio de los médicos especialistas, ingenieros de un organismo desarmado como una maquinaria”. Las intervenciones médicas, en esta nueva etapa, etapa de las especialidades, etapa profesional del cuidado, suponen, entonces, la transformación del cuerpo en cuerpo-cosa, cuerpo-mecanismo, cuerpo-lugar-de-intervención de instrumentos de observación y corrección, y, progresivamente, de intervención farmacológica y tecnológica-instrumental, a fin de eliminar las causas de la perturbación y reparar el mecanismo. La persona desaparece y, con ella, el mundo simbólico, social, histórico, que la constituye y enferma.

Michel Foucault, se refiere en varios textos a procesos que caracterizan a la medicina desde el siglo XVIII, el “nacimiento de la clínica” que combina una reforma hospitalaria en Viena y en Paris con la generalización de prácticas de exploración como la percusión y la auscultación inmediata, con la referencia sistemática de la observación de los síntomas a los datos de la anátomo-patología 16; la aparición de la autoridad médica, la introducción de un aparato de medicalización colectiva, el hospital, convertido ahora en una institución terapéutica, el lugar de una mirada que objetiva al sujeto enfermo y convierte el sufrimiento en espectáculo, y la apertura de un campo de intervención de la medicina distinto de las enfermedades, el proyecto político de la medicalización.
La ciencia médica que se enseña en las universidades de hoy, como se ha referido en líneas anteriores, modela el peso específico de la sabiduría que es básica para los modos de actuación profesional. A esas líneas hay que añadirle que la modelación no se constriñe, solamente, al aspecto técnico que tipifica, por ejemplo, la actividad de promoción de la salud y las acciones en que se descompone esta actividad en el escenario de la familia y la comunidad; si no que entra a jugar un fuerte rol en esa modelación el aspecto ético humanista porque la eficacia real de los modos de actuación se mide tomando como criterio lo que acontece en el plano tecno científico y en el ético.

La dimensión del objeto de estudio de la ciencia y del objeto de la profesión médica que de manera más directa brota, es aquella que está relacionada con el significado social que posee la medicina en su expresión de servicio asistencial; es lo que manifiesta ser externamente el acto médico, y que la persona que lo recibe lo valora como bueno o malo en dependencia de la solución que aporta.

En síntesis, todo aquel que no es médico, ni trabajador de la salud, que esté sano o enfermo, considera que la misión de la ciencia médica es la de curar la enfermedad y luchar hasta “vencer” los procesos de la muerte en sus pacientes. El médico tiene que decir y atender lo que tenemos. Claro que esto depende de las condiciones sociales que garanticen el acceso de los pacientes a la red asistencial, para que el facultativo pueda decir lo que tenemos.

En la conciencia social se ha fijado la idea de que la medicina y todos los profesionales afines a ella, poseen el encargo de preservarnos, o más bien alertarnos sobre los peligros de sufrir procesos morbosos. Los médicos nos previenen de los males. Esto ha llevado a numerosos entendidos a decir que una de las tareas que entran en los aspectos asistenciales del acto médico, es la protección de la salud humana. Esta faceta del objeto de trabajo se toma como indicador de la eficiencia médico social de esta actividad desde que se instituyó de modo oficial en la antigüedad. Huelga mencionar, que, en estos tiempos, las políticas de salud de los estados “filtran”, a través de sí mismas, la obligación del servicio médico en este sentido. Pero situados en las perspectivas de los usuarios-pacientes, en ellos no ha coagulado la elevada significación que tiene ir al médico, aunque crean o experimenten estar sanos.

La otra dimensión en que se puede resolver cómodamente la respuesta sobre el objeto de la profesión médica, es la concerniente a cómo llegó el médico a saber lo que tengo; en otras palabras, cómo llegó a dominar el sistema de saberes y habilidades técnicas, tecnológicas y/o tecno científicas para poder ejercitarse profesionalmente. Esta dimensión admite dos fases que se presuponen y condicionan en un momento del aprendizaje médico.

La primera, indica que el proceso de asimilación de los saberes por parte del médico, antecede el ejercicio práctico profesional. El que estudia medicina experimenta un proceso de asimilación sobre aquellos mecanismos que ya han sido asimilados con anterioridad; es decir, se conoce lo referente a las construcciones teóricas sobre dicho objeto de labor; aquí, el sujeto que se forma para implementar la actividad profesional no interactúa directamente con el objeto. Primero, interactúa con teorías-objetos encargado de diseñar lo que debe saber básicamente de la ciencia y/o de la profesión. Y esto se encuentra plasmado en libros, publicaciones y formas interactivas del aprendizaje. En realidad, esta imagen vista como relación sujeto- objeto-teoría-sujeto, es una cualidad que ese ha fijado tradicionalmente en la formación de los médicos en el marco de la medicina ortodoxa.

Aquí estamos coincidiendo con el criterio sostenido por Jorge Núñez Jover, cuando argumenta que…“en el interior de las instituciones, la producción de conocimientos puede sólo lograrse estableciendo un conjunto de relaciones intra científicas. Son en primer lugar, relaciones informativas que aseguran flujos de información. Este conjunto de relaciones sujeto-sujeto son imprescindibles para la ciencia (para el que se forma en una ciencia, diríamos nosotros). Sin embargo, reducir las interacciones sujeto-sujeto al ámbito de las comunidades, es un enfoque restrictivo”. Lo que indica que, en la primera fase de inmersión de un futuro profesional de la medicina, cristaliza un acercamiento mediato al objeto de la ciencia y al de la profesión. Se manifiestan como relaciones del sujeto pre-profesional-sujeto profesional-objeto de estudio.

En la segunda fase de esta dimensión, cuando el profesional ha vencido el currículo se encuentra equipado con los saberes esenciales de su ciencia-profesión o tecno ciencia-profesión. Nada le limita salvo el localismo de la especialidad que cursará para que interactúe inmediatamente, de manera práctica, con el objeto de trabajo de la profesión.

En aras de un recuento, resulta muy cómodo aceptar una formulación del objeto de estudio de la ciencia médica por la vía que nos ofrecen las definiciones que se dan en la literatura sobre la actividad médica. El peligro está en que las mismas se han realizado sin tener en cuenta las normas y principios u obviado algunos de ellos, que son tan necesarios cuando se trata de delimitar el objeto de una ciencia o profesión. Si dichos principios se desatienden se aceptan conceptos sobre la medicina científica, que la petrifican como fenómeno social. Compárese el contenido de las definiciones anteriormente descritas con la expuesta en el Canon Chino de Medicina, hace 23 siglos. “Las tareas de la medicina consisten en salvar a los enfermos y en fortalecer la salud de los sanos” ¿No ha cambiado la medicina, y con ella su objeto desde hace 23 siglos? Si ha evolucionado y un sistema de principios vale para incursionar en su evolución.

¿Qué es lo que brota inmediatamente en la actividad práctica del médico? La lucha de generaciones de médicos contra las enfermedades y por fortalecer la salud. Esta faceta práctica de la actividad médica produce la imagen más superficial y seductora en el momento de definir el objeto de esa actividad, pues todo el mundo concuerda en afirmar que el mismo consiste en la atención de la enfermedad o de la salud. La perspectiva del nivel empírico del conocimiento conduce, por añadidura, a una definición empírica. ¿Cuál es la finalidad íntima y “oculta” del ejercicio médico?, lo que no se capta en la inmediatez del acto médico es la necesidad de penetrar teóricamente en el estado por el que transcurre la existencia del hombre y el modo, por tanto, de intervenir en sus procesos vitales. La acción práctica supone; además, una asimilación esencial de la realidad por la que transcurre la vida de los hombres, es por eso que desde la perspectiva del nivel teórico se determina la adopción de medidas tendentes a mantener, conservar, corregir, regular y construir los estados de la vida humana. Se coincide con quien postula que el objeto de la medicina a nivel empírico se determina fácil, representando la lucha contra las enfermedades y por la conservación de la salud.

Sin embargo, aprobarlo en calidad de una definición teórica del objeto de la medicina, no se puede, ya que el contenido de la actividad médica, igual que el contenido de las categorías médicas principales, es variable desde el punto de vista histórico. El análisis del contenido de la actividad médica demuestra que no se puede reducir a la salud y las enfermedades, como los conceptos centrales de la medicina en los tiempos actuales. Hay que buscar una característica más universal e invariable de la actividad médica, que sea inherente a toda forma y nivel de desarrollo de la medicina profesional. Es decir, hace falta abstraerse de las formas concretas que se han fijado históricamente en las operaciones de la acción médica, para poder esclarecer el destino interno y esencial de esas operaciones.

El comprender la esencia significa, también, apuntar a su sentido socio histórico y su destino en el sistema general de la práctica humana. Debido a esto hay que comenzar el análisis por el hombre, que lo mismo es un objeto, que un propio sujeto de conocimiento médico, en la medida que contribuye autoconscientemente en la solución de las dificultades de la vida. Por ello la definición del objeto, debe moverse en la manera que la medicina interviene en la existencia humana provocando positivamente transformaciones en la misma. La categoría esencia revela una dimensión teórica del objeto de la profesión. Tratando de puntualizar en este sentido, hay que añadir que el objeto de la profesión, en la medida que se transforma el objeto de estudio de la ciencia médica, experimenta cambios. En la época antigua y medieval dicho objeto se circunscribe a los modos de actuar diagnóstica y terapéuticamente para mantener y conservar la vida de los individuos sanos o enfermos, Ya en la época moderna, bajo el dominio del sistema capitalista, el objeto se amplía a la actividad de corregir y regular los procesos vitales en el ser humano. Y en nuestros días se muestran tendencias positivas en algunos sistemas de salud, en este sentido, de actuar conforme a la construcción saludable de la vida de los individuos, la familia y la comunidad.

Mantener y conservar la vida, en unas circunstancias, para corregir y poder regular los procesos vitales psico-somáticos, en otras, son los supuestos tecnológicos y teóricos que se integran a toda la actividad médica, que tiene por misión fundamental la de ayudar a construir una vida más sana. La medicina profesional interviene en la existencia del hombre al transitar por los estados de cambio del objeto, y que, en la superficie del fenómeno se exterioriza como un servicio diferenciado que se debate en la lucha constante por la salud o por el enfrentamiento de la enfermedad en los diversos escenarios de actuación. Para fijar la cualidad específica del objeto de la medicina profesional hay que justipreciar el grado de dependencia del conocimiento que está en la base de la acción del médico, al carácter fundamental del desarrollo de las fuerzas productivas sociales. Teniendo muy en cuenta que en misma actividad médica confluyen distintas formas de actividad, como son: la actividad cognoscitiva, la valorativa y la actividad práctica.

El rasgo fundamental del objeto de una profesión depende del carácter esencial de la práctica humana

Los clásicos del marxismo–leninismo expusieron tesis en distintas obras que sirven de punto referencial. En líneas muy generales consideraron que el conocimiento humano no tiene una historia por sí misma; sino que este proceso resume la propia historia de la producción social. Por lo que el proceso cognitivo refleja el rasgo fundamental del trabajo humano.

Marx apuntaba: “…hasta qué punto las condiciones del proceso vital de la sociedad son sometidas al control del conocimiento general y llevan su sello, hasta qué punto las fuerzas productivas sociales no son producidas únicamente bajo la forma de saber; sino como órganos inmediatos de la praxis social…”

Una idea más cercana a la que estamos introduciendo es la aportada por Lenin al subrayar que “…toda la práctica del género humano debe entrar en la definición completa del objeto como criterio de la verdad y como determinante práctico del vínculo del objeto con lo que necesita el hombre”.

De este modo para definir empírica o teóricamente el objeto de estudio de la ciencia médica y el objeto de la profesión y, a la vez, evaluar su evolución hay que moverse hacia los cambios que se han operado en el carácter del trabajo en la época histórica que se trate debido a que este dibuja la calidad del conocimiento. Por ejemplo, en la época antigua y en la medieval el trabajo humano tuvo un carácter reproductor de los procesos de la naturaleza, lo que condicionó un conocimiento basado en la observación empírica y generalizador de dicha experiencia, que conocemos por su forma racional especulativa de índole filosófica. En este marco cualitativo general descansó el saber médico. Así las incipientes teorías anatómicas y fisiológicas que intentaron explicar el funcionamiento humano y los sistemas diagnósticos y terapéuticos eran extremadamente especulativas.

En las épocas moderna y contemporánea, que están caracterizadas por el surgimiento y el desarrollo del sistema capitalista de producción, el carácter del trabajo sufre cambios evidentes, pues ahora se manifiesta como un trabajo creador, donde el hombre para ejecutarlo no sólo transforma objetos naturales, sino que es capaz de crear objetos artificiales. Tal empresa requiere y condiciona a la vez, un conocimiento que deja de ser especulativo para convertirse en un resultado de la investigación experimental de los procesos tendientes a descubrir los nexos, las regularidades y las leyes. Es un conocimiento que tiene un carácter científico porque está atenido a las leyes. En este ambiente nace la verdadera ciencia médica y la profesión se equipa con un modelo teórico que sintetiza todo lo mejor de esta actividad para ponerlo al servicio del hombre.

La concepción de la salud-enfermedad como proceso histórico-social, es asumida por la Medicina Social, movimiento encabezado por Juan César García (OPS) en los años 60. Heredera de la Sociología Médica iniciada por Virchow, continúa la línea de Henry Sigerist (opuesta a la funcionalista, por su concepción estática y la descripción formal de los fenómenos salud-enfermedad de los seguidores de Parsons), dio lugar a desarrollos a partir de conceptos del Materialismo Histórico: “proceso de trabajo” (Asa Cristina Laurell, en México); “clase social” (Jaime Breilh, Edmundo Granda, en Ecuador).

Teniendo en cuenta, entre otros, el obstáculo economicista de estos enfoques, Quevedo postula la necesidad de una visión más amplia de la realidad histórica, social y cultural, para elaborar un modelo integral del proceso salud-enfermedad. A esa búsqueda dedica sus trabajos. Podríamos señalar, para poner punto final a estas notas provisorias, que la medicina boliviana actual se encuentran transitando en esta línea operando una triple ruptura con la medicina hegemónica, una ruptura ontológica, una ruptura epistemológica, una ruptura político-social, con consecuencias prácticas considerables, aunque quizá no en la amplitud y magnitud deseables, definiendo un problemático y rico campo de teorías y acciones cuyo análisis crítico podemos intentar valiéndonos de la “caja de herramientas” conceptuales que nos van permitiendo equipar con sus planteos, los exponentes del pensamiento creador de nuestro tiempo, aquí aludidos brevemente.

El mismo esfuerzo quizá nos sirva para intentar responder una pregunta que formula y deja en suspenso Quevedo: ¿Por qué si la enfermedad humana, como todos los demás fenómenos le ocurren al hombre siempre en una sociedad y una cultura determinada, el médico clínico se aferra a la visión biológica y organicista de aquella? ¿Porqué, agregaríamos, se olvida, se niega, o ignora que: “¿Las enfermedades son los instrumentos de la vida mediante los cuales el viviente, tratándose del hombre, se ve obligado a confesarse mortal” es decir, a confesarse un viviente simbólico, esencialmente cultural? Pues solo el hombre como viviente-cultural es capaz de pensar y confesar la muerte, de confesar la posibilidad de la imposibilidad de ser, el carácter implacable e irrebasable de la temporalidad.

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María Bolivia Rothe Caba

Médica especialista en Salud Pública (UMSA, 1988). Ejerció varios cargos ejecutivos en el Ministerio de Salud desde 1991; Directora Nacional de Promoción de la Salud (2006); Directora Nacional de Epidemiología (2008). Integrante del grupo asesor de la Comisión de Organización y Estructura del Nuevo Estado en la Asamblea Constituyente (2006); Agente Local del Fondo Mundial en Bolivia (2009–2010). Responsable de los proyectos de salud para el Área Andina de la Universidad de Lovaina, Bélgica para Bolivia, Perú y Ecuador (2010 a 2012). Responsable de la Comisión Técnica del Estudio Nacional de Mortalidad Materna y Jefa Nacional de Planificación Estratégica del Ministerio de Salud (2014). Participó en el diseño de la EDSA (2016). Proyectista y desarrolladora del Plan Nacional de Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna en Bolivia (2017), Ministerio de Salud. Integrante del Pacto por la Despenalización del Aborto. Militante del MAS- IPSP. Ha escrito varios libros y artículos en materias de salud pública, género y participación política; género y salud. Jefa Nacional de Planificación y Desarrollo en la Caja Petrolera de Salud (2017)