Ante el conflicto con los médicos

Para comprender el problema del sistema de salud de Bolivia

Freddy Armijo Subieta
Publicado en en La Migraña 25
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El escenario de crisis que vivimos en el Sector salud, nos recuerda los acontecimientos que vivimos el año 2012, cuando los profesionales de salud dejando sus fuentes de trabajo habituales, salen a las calles para expresar su descontento con los planteamientos del Gobierno. Como en el pasado todo deriva en acusaciones que, en vez de orientar soluciones, complican aún más el panorama ya convulsionado y así entramos en un conflicto en que cada quien pretende tener la razón y donde el único perdedor es la población.

Demás está reconocer que seguimos siendo el país con los indicadores de salud más críticos y ocupamos el antepenúltimo lugar de las américas, apenas por debajo de Haití; como en ningún país se escucha, tenemos organizaciones de enfermos renales, con cáncer y otros que se movilizan para reclamar una mejor atención, porque el deterioro de los establecimientos de salud es cada vez más evidente y los responsables, en este caso los municipios y gobernaciones con callarse lo resuelven; el único que se alude es el Ministerio de salud que desde el punto de vista legal, no tiene la responsabilidad primaria por la atención.

En esta crisis nos llama la atención que en el imaginario de los actores, incluso la Universidad, surge el reconocimiento de que “…. El Sistema de Salud está en crisis” y es en torno a esta crisis que se plantean soluciones; en el pasado, con 8 horas de trabajo, ahora con la Autoridad de Fiscalización, el Código Penal o la elaboración de una Ley de Salud; propuestas que al final no convencen a nadie, porque cada quien tiene una lectura diferente del problema de salud.
En este conflicto y en medio de esta crisis, acertadamente se han develado malos manejos del bien público en la Caja Nacional de Salud; problema que debía haberse manejado separadamente para erradicar este tipo de hechos como se merece; pero conviene remarcar, que este tipo de cosas no son de la mayoría de los profesionales ni trabajadores como se pretende hacer ver, sino de pequeños grupos de poder, que vale la pena decir, no es solo un lastre de la CNS, sino también de otras instituciones.

Sin embargo, el objetivo del presente artículo no es entrar en el análisis de estas situaciones, sino de contribuir al esclarecimiento de los orígenes de la crisis en el Sistema de Salud y para ello planteamos la pregunta de reflexión siguiente: ¿existe o no Sistema de Salud en Bolivia?, porque en función de esta respuesta podemos encontrar puntos de coincidencia que ayuden a explicar las verdaderas causas de esta crisis y el problema de la grave situación de salud de la población boliviana.

Pero antes de introducirnos en el tema partamos de algunas definiciones que orienten la reflexión y análisis: ¿qué es un Sistema de Salud?, según la OMS, “sistema de salud es la suma de todas las organizaciones, instituciones y recursos cuyo objetivo principal consiste en mejorar la salud”, para cumplir con este propósito, un “sistema de salud necesita personal, financiación, información, suministros, transportes y comunicaciones, así como una orientación y una estructura de gestión; solo así es capaz de “…proporcionar buenos tratamientos y servicios que respondan a las necesidades de la población…”.

Este Sistema de Salud así conformado y con todas sus limitaciones, porque no fue perfecto; existió hasta el 20 de abril de 1994, año en el que durante el Gobierno de Gonzalo Sánchez de Lozada, se promulga la Ley de Participación Popular, la misma que en su Título II: De los Gobiernos Municipales, Art. 13°, inciso I, señala: “Se transfiere a título gratuito en favor de los Gobiernos Municipales el derecho de propiedad sobre los bienes muebles e inmuebles afectados a la infraestructura física de los servicios públicos de salud…., consistentes en: hospitales de segundo y tercer nivel, hospitales de distrito, centros de salud de área y puestos sanitarios dependientes de la Secretaria correspondiente del Ministerio de Desarrollo Humano”.

El inciso II, del mismo artículo señala además, “El Poder Ejecutivo (no se menciona Ministerio de Salud) es el responsable de normar y definir las políticas nacionales para los sectores de salud…, regir los servicios médico profesionales en la salud. Todo el personal…, administrativo y técnico especializado, responsable de ejecutar dichas políticas, queda bajo la dependencia del Gobierno Nacional quien deberá remunerarlos asegurando así la unidad en la prestación de estos servicios sociales”, esta Ley no menciona en ningún momento al Ministerio de Salud, sino simplemente ignora; pero por otro lado en su espíritu, las políticas de salud se reducen a asegurar la otorgación de servicios. Más aún, el Art. 14°: Ampliación de Competencias Municipales, señala en sus diferentes incisos:

  1. Se amplían todas las competencias municipales …., es decir se le asigna la responsabilidad en el área de salud.
  2. Además de lo establecido en el Art. 9 de la Ley Orgánica de Municipalidades, se amplía la competencia municipal en las siguientes materias:
    1. Administrar y controlar el equipamiento, mantenimiento y mejoramiento de los bienes muebles e inmuebles de propiedad del Gobierno Municipal, incluyendo los transferidos por la presente ley, reglamentando su uso.
    2. Dotar el equipamiento, mobiliario, material didáctico, insumos, suministros incluyendo medicamentos y alimentos en los servicios de salud, administrando y supervisando su uso, para un adecuado funcionamiento de la infraestructura y los servicios de salud.
    3. Supervisar
    4. Fiscalizar, supervisar y proponer el cambio o la ratificación de las autoridades en el área de salud pública, por gestión directa o a solicitud de las Organizaciones Territoriales de Base y del Comité de Vigilancia.

Con esta ampliación de competencias a los municipios se le transfiere todas las funciones que correspondían al Ministerio de Salud en materia de gestión de recursos y autoridad; a excepción de los recursos humanos, que fueron transferidos a las Prefecturas hoy Gobernaciones.

En resumen, podemos señalar que esta Ley en ningún momento habla del Ministerio de Salud, sino del Ministerio de Desarrollo Humano. Este Ministerio fue creado un año antes por Ley No. 1493 de 17 de septiembre de 1993, asignándole “funciones inherentes al desarrollo, la formación, el bienestar y la calidad de vida de la persona, asegurando la compatibilidad de sus actos con las estrategias aprobadas por el Presidente de la República”. Posteriormente se consolida el Ministerio de Desarrollo Humano por medio del Decreto Supremo Nº 24674, de 21 de junio de 1997, el mismo que establece su estructura y funciones, donde salud, educación y otros Ministerios del área social, pasan a ser Secretarias de este “super Ministerio”.

Al eliminarse el Ministerio de Salud de la estructura del Estado, se elimina la Política Pública en Salud, se inviabiliza el Sistema de Salud, entonces en un primer intento de respuesta a la pregunta de reflexión y análisis: ¿existe o no Sistema de Salud?, la respuesta es NO; por falta de Sector Público y una Política Nacional de Salud.

Al parecer esta parte de la historia fue olvidada o por lo menos no se ha tomado en cuenta; insistiendo, la Ley de Participación Popular no solo que disuelve el Sector Publico, sino que elimina el Ministerio de Salud. Pero tampoco la Seguridad Social Pública se libro de estas políticas, el Decreto Supremo N° 23716, en su Titulo III, señala: Art. 9: (creación) se crea “…el Instituto Nacional de Seguros de Pensiones (INASEP) como entidad pública descentralizada, con personalidad jurídica, autonomía de gestión y patrimonio propio, bajo la tuición de la Secretaría Nacional de Pensiones”, encargada de la administración del seguro a Largo Plazo, la misma que tuvo una vida corta, porque sus cuantiosos recursos se privatizaron por medio de dos Fondos de Pensiones: Futuro y Previsión; de esta manera se anula el espíritu solidario con el que se creo la seguridad social y se introduce un epíritu liberal, individualista, inequitativo, ya que se crean las cuentas individuales, las mismas que servirán para cubrir la pensión de cada jubilado.

En el Titulo IV, Art. 14.- (Creación). Se crea “… el Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES) como entidad pública descentralizada, con personalidad jurídica, autonomía de gestión y patrimonio propio, bajo la tuición de la Secretaría Nacional de Salud mediante la Sub Secretaría de Seguros de Salud”, para la administración del seguro a corto plazo que existió hasta hace poco, siendo reemplazado por la Autoridad de Fiscalización.

Pero ¿qué pretendían estos cambios, hacia donde se orientaban? y específicamente ¿porqué se dieron estas reformas en el sector salud?, la respuesta está en las políticas de privatización llevadas adelante por el Gobierno de Gonzalo Sanches de Lozada; que a un principio (primera generación de reformas), se incluía al Sector Salud para la privatización o transferencia a manos privadas de los establecimientos de salud. Pero los promotores de estas reformas estructurales, el Banco Mundial y el Fondo Monetarios Internacional, se dan cuenta que los establecimientos públicos de salud no eran de interés para la privatización, porque simplemente no era negocio privatizarlos ya que los que demandaban atención eran los pobres y éstos no tenían capacidad de pago; entonces se promueven un segundo paquete de reformas en las que se excluía salud y educación, quedando las reformas implementadas en el sector salud en medio camino y con el daño consolidado; la destrucción del Sector Público y la desaparición del Ministerio de Salud.

Quizá sea bueno recordar que la globalización estableció un nuevo orden mundial, basado en la eliminación de las fronteras naciones en la relación sobre todo económicas y estableció un mundo global sin fronteras, regido por la vorágine del dinero que pasó a manos de las transnacionales.
Para el neoliberalismo el Estado debería cumplir únicamente funciones como organismo regente en la organización de la sociedad, de modo que se opone a su intervención en el funcionamiento de la economía, para sí mantener a raya las regulaciones e imopuestos al comercio y las finanzas. Favorece la privatización de las empresas y servicios, bajo la premisa de que el sector privado es más eficiente. Es partidario de la reducción del gasto social; plantea la la libre competencia de las grandes corporaciones como principal motor del desarrollo de una nación; ¿Este es el país que queremos?

Combiene recordar que en Bolivia los efectos de la capitalización no solo alcanzaron al sector productivo, sino que también se privatizó el sector social como las empresas de luz, agua, transporte y comunicaciones.

Breve historia del proceso de disolución del Ministerio de Salud y el sector público

El Ministerio de Salud existente hasta 1994, para el ejercicio de su rectoría contaba con una estructura de gestión llamados “niveles de gestión”, que eran:

  • Nivel Nacional: Ministerio de Salud
  • Nivel Regional: Unidades Sanitarias, en número de 11, dependientes en línea del Ministerio de Salud
  • Nivel Local: Distritos Sanitarios, en número de 96, dependientes en línea de las Unidades Sanitarias

El tortuoso proceso de destrucción del Sistema de Salud se inicia por medio de la eliminación de las Unidades Sanitarias, como unidades de gestión regional del Ministerio de Salud; las que pasan a ser “Direcciones Departamentales de Salud (DIDES)” por medio de la Ley 1654 de Descentralización Administrativa promulgada el año 1996, estas DIDES pasan a depender administrativamente y orgánicamente de las Prefecturas (hoy gobernaciones).

Poco tiempo después, las DIDES cambian de nombre y pasan llamarse Unidad Departamental de Salud (UDES), por medio del D.S. Nº 29833 del 2 de septiembre de 1997. La poca planificación de lo que se quería hacer hace que las UDES vuelvan a cambiar de nombre y pasan a ser lo que hoy existe, Servicio Departamental de Salud (SEDES), por medio del D.S. Nº 25060 de 2 de julio de 1998. Estas estructuras departamentales siguienron la evolución de la descentralización, inicialmente dependían de las Prefectural, luego de las Gobernaciones, que la Ley de Autonomías (2012) les reconocerá como Gobiernos Autónomos Departamentales.

Este proceso de destrucción institucional también se dio en la Seguridad Social Pública (Caja Nacional de Seguridad Social); el proceso se inicia con la disolución del Instituto Boliviano de Seguridad Social IBSS entidad que administraba integralmente los recusros del seguro social a largo y corto plazo. En el Ministerio de Finanzas se crea la Secretaria Nacional de Pensiones de la que dependen dos Institutos:

  • El Instituto Nacional de Seguros de Pensiones INASEP, encargado de la administración de los recursos económicos del seguro social a largo plazo
  • El Instituto Nacional de Seguros de Salud INASES, encargado de la administración de los recursos económicos del seguro social a corto plazo.

El INASEP se creó a fin de facilitar la privatización de los recursos económicos del seguro a largo plazo por medio de las AFP Previsión y Futuro; para luego desaparecer una vez privatizado estos recursos. El financiamiento del seguro a largo plazo continuará teniendo tres fuentes: aporte estatal, patronal y laboral.

El INASES se creo para regular las diferentes Cajas de Salud responsables de la gestión del régimen de Seguros a Corto Plazo; entidad que en sus primeros años quedó dependiendo del Ministerio de Finanzas, hasta que en el Gobierno Hugo Banzer Suarez, una vez que se restituyo nominalmente el Ministerio de Salud, pasó a depender de éste ministerio. El financiamiento del seguro a corto plazo se redujo al aporte patronal equivalente al 10% de la planilla salarial de las diferentes empresas.

Esta separación de los Seguros a largo y corto plazo se acompañó de la aprobación de un nuevo Reglamento Específico de Afiliación, Desafiliación y Reafiliación en el seguro de corto plazo; cuya intención, al abolirse el aporte estatal y laboral, fue desmantelar la Caja Nacional de Salud en beneficio de los Seguros de Salud Privados.

Como se comprenderá, este proceso de capitalización o privatización neoliberal, causo un grave daño al Sector Salud como es la desaparacición del Ministerio de Salud, cuyos efectos son:

  1. Disolución del Sector Público
  2. Liberación del Estado de su responsabilidad por la salud de la población y la rectoría sobre las instituciones de salud privadas
  3. Disolución de la Seguridad Social basada en una filosofía de solidaridad
  4. Inviabilidad de formulación de una política nacional de salud

Como se señaló, sin tomar en cuenta todos estos antecedentes, en el Gobierno de Hugo Banzer Suarez restituye nominalmente al Ministerio de Salud y Deportes, y para colmo; el Decreto Ley N° 15629, el Art. 1ro. Promulgó un “…Código de Salud en sus seis libros y Ciento Cincuenta y Seis artículos y un Título Preliminar, que como se comprenderá no interpretaba la realidad, pero establecía un régimen normativo sin la existencia de un Sistema de Salud.

La reversión de la capitalización durante el Gobierno de Evo Morales Ayma permitió la recuperación de los recursos naturales para el País y las empresas sociales como las de Luz y Agua; pero lastimosamente en Salud no sucedió lo mismo; probablemente por la confusión inducida por el Gobierno de Hugo Banzer Suarez y los gobiernos que posteriormente se sucedieron, los que empezaron a simular la formulación de políticas de salud sin la existencia de un Sistema de Salud.

La Nueva Constitución Política del Estado

La Nueva Constitución Política del Estado Plurinacional de Bolivia, que en su Capítulo 5to, Sección II: Derecho a la Salud y a la Seguridad Social, dedica al tema 10 artículos; los mismos que establecen un amplio marco legal de la estructura, composición y funciones del Sistema de Salud, así como el objetivo estratégico de atención gratuita a la población.

En lo que se relaciona a la propiedad de los bienes públicos, Art. 38, Inciso I, señala que “los bienes y servicios públicos de salud son propiedad del Estado y no podrán ser privatizados ni concesionados”; sin embargo, hasta el día de hoy los bienes del Ministerio de Salud, como cabeza del Sector Público siguen en “conseción” a los municipios y gobernaciones; lo que impide al Ministerio ejercer una verdadera rectoría y formular políticas de salud concertadas con todos los sectores de salud.

Lo evidente es que en estos años de gestión de los recursos por los municipios y gobernaciones, en vez de mejorar la situación de salud, esta se ha deteriorado más que antes; debido a que no existe una “unidad de mando en la gestión”; es decir, porque no es posible imaginar una institución de salud con “múltiples cabezas”, 340 municipios, 9 gobernaciones y un Ministeriod e Salud que, una vez más, no tiene autoridad sobre estaos Gobiernos Autóniomos subnacionales.

Lo que salva en parte la situación es la actitud del Ministerio de Salud ante toda emergencia de salud, sin tener la responsabilidad legal y solo un falso imaginario que le induce a intervinciones y reacciona como aludido frente a la opinión pública; aunque en los últimos años su accionar se ha convertido en un distorsión más, ya que ante la falta de autoridad se desarrollaron mecanismos operativos para el ejercicio de la autoridad y la intervención directa sobre los problemas de salud que se presentan.

Orígen del sistema de salud

Durante el gobierno de Germán Bush, la Asamblea Constituyente reunida el año 1938, incorpora en la Constitución Política del Estado, el Art. 7: que señala “… la SALUD como un derecho fundamental” (exigible) y crea el Ministerio de Higiene y Salubridad, dando origen al Sistema de Salud inicialmente formado por el Sector Público.

Antes de 1938 algunas acciones eran implementadas desde la Dirección General de Sanidad y la Superintendencia de los Servicios de Higiene, Salubridad y Asistencia Pública dependientes del Ministerio del Trabajo, la que se encargará de:

  • Vacunación, en estos años antivariolosa
  • Algunas intervenciones en enfermedades endémicas como la malaria
  • Organización de las Sanidades Departamentales
  • Preparación Técnica especializada de médicos sanitarios
  • Organización de la Estadística Sanitaria

Un hito importante es la creación de la Seguridad Social con la promulgación del Código de la S.S. en 1956, dando nacimiento a la Caja Nacional de Seguridad Social, la Caja Ferroviaria y la Caja de Salud Militar. La creación del Sector de la Seguridad Social con los años se convierte en el mecanismo de fragmentación estructural del Sistema Nacional de Salud, debido a que en la selección de sus autoridad no participaba el Ministeria de Salud, situación que nunca pudo superarse; convirtiéndose en el mayor obstáculo para la construcción real y efectiva del Sistema de Salud.

En 1973 se crea el Instituto Boliviano de Seguridad Social para fiscalizar y regular las diferentes cajas de salud. Actualmente existen 16 entes gestores de la Seguridad Social:

  • Caja Nacional de Salud
  • Caja Petrolera de Salud
  • Caja de Salud de la Banca Privada
  • Caja de Salud de la Banca Estatal
  • Caja de Salud de Caminos
  • Caja de Salud CORDES
  • Caja de Salud de la Policía Boliviana
  • Caja de Salud de las FFAA COSMIL
  • Caja de Salud de la Universidad Mayor de San Andrés
  • Caja de Salud de la Universidad Mayor de San Simón
  • Caja de Salud de la Universidad de San Francisco Xavier de Chuquisaca
  • Caja de Salud de la Universidad Gabriel Rene Moreno
  • Caja de Salud de la Universidad Juan Misael Saracho
  • Caja de Salud de la Universidad Tomas Frías
  • Caja de Salud de la Universidad Técnica de Oruro
  • Caja de Salud de la Universidad José Ballivián
  • Caja de Salud de la Universidad de Pando

çOtro hito importante es la creación de las “Unidades Sanitarias” el año 1965, a través del D.S. Nº 07299, fortaleciendo las estructuras regionales del Sector Público, con lo que se vio favorecido la construcción del Sistema Nacional de Salud.

Pero el hito más relevante en la historia del Sistema de Salud es el año 1983, que coincidente con el inicio del proceso democrático que vivimos. El Ministerio de Salud, como entidad rectora, logra articular un Sistema Nacional de Salud con base en la Institución Publica de Salud por medio la formulación de la primera Política Nacional de Salud; la misma que incorporó en el proceso de implementación a la Seguridad Social e Instituciones Privadas de Salud con y sin fines de lucro.

Esta Política Nacional de Salud implementó el Plan Integral de Actividades en Areas de Salud PIAAS, inspirado en la atención primaria de salud, que permitió los logros más importantes en la historia de la salud pública nacional; siendo actores principales profesionales de salud y la participación social masiva, que dieron un impulso a la construcción del Sistema Nacional de Salud en una visión urbana y rural. Los logros más relevantes fueron:

  • La formulación de las “Bases de la Política Nacional de Salud del Gobierno Democrático y Popular”, la primera en su género en la historia nacional, en la que se buscaba la reducción de la mortalidad infantil y materna en base a una estrategia de Atención Primaria de Salud APS.
  • Para la implementación del PIAAS se incorporó cerca de 500 profesionales entre médicos, enfermeras y odontólogo, los que recibieron una capacitación en medicina social.
  • La participación de la comunidad, bajo un enfoque de cogestión en salud, permitió la organización de los Comités Populares de Salud que tenían a su cargo a los Responsables Populares de Salud, los que fueroj capacitados para la defensa de la salud “como un derecho”; en este marco de coordinación con los profesionales en salud, se fortaleció el Sistema de Salud en todo el territorio nacional.
  • La puesta en marcha de grandes campañas sobre todo de vacunación y educación, que permitió movilizaciones populares masivas por la salud; cuyo impacto se dará en el control de las enfermedades inmunoprevenibles, el control del bocio endémico por medio de la yodación masiva de la sal para el consumo doméstico, los centros Infantiles de Leche para el control de la desnutrición infantil, los Centros Infantiles de Rehidratación Oral para el control de la deshidratación y otras estrategias que permitieron bajar la mortalidad infantil y materna.
  • La promoción de los servicios de salud, que elevaron las coberturas en atención sobre todo en atención materna e infantil, que para éstos años representaban los grupos de población vulnerables.

A modo de conclusión

Los hechos históricos mencionados demuestran a cabalidad los efectos nocivos de la capitalización de los años 90 en el Sector Salud, llevando al país a la desaparición del Ministerio de Salud, liberando al Estado de cualquier obligación de protección de la salud de la población. La destrucción del Sector Público, la Seguridad Social y la imposibilidad de formulación de una Política de Salud.

Entonces la respuesta a la pregunta que condujo la presente reflexión y análisis, ¿existe o no Sistema de Salud?, la respuesta es NO.

Esto lleva a pensar que los planteamientos de solución que se plantean para resolver la crisis actual, como la creación de la Autoridad de Fiscalización o la elaboración de una Ley de Salud, no son respuesta a la problemática que vive el Sector Salud.

Implícitamente, el problema que se plantea en el Sector Salud no se debe a la “crisis del Sistema de Salud” sino a la FALTA DE SISTEMA DE SALUD. La causa está en la ausencia del Sector Público y la falta de rectoría del Ministerio de Salud.

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Freddy Armijo Subieta

Diplomado en Alta Gerencia, Instituto Centroamericano de Administración de Empresas (INCAE), Costa Rica; Especialidad en Epidemiologia, Facultad Nacional de Salud Pública, Medellín-Colombia; Especialidad en Medicina Tropical; Instituto de Medicina Tropical Príncipe Leopoldo de Amberes, Bélgica.

Director Nacional del Proyecto de Salud El Alto GAMEA-Cooperación Técnica Belga; Director Municipal de Salud del Municipio de El Alto; Director del Sistema Nacional de Información y Vigilancia Epidemiológica. PROSIN/Ministerio de Salud y Previsión Social; Director Nacional de Planificación del Ministerio de Previsión Social y Salud Pública.